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Adulto con debilidad y temblor

Adulto con debilidad y temblor

  • Edad: 49 años
  • Natural: Bogotá
  • Residente: Bogotá Barrio Bosa
  • Red de apoyo: Madre y Padre 
  • Características hogar: Casa de primer piso, Andén para entrar a hogar. Vivía hace 1 año y medio en Melgar
  • Ocupación: Actualmente Cesante, previo parrillero de asados.
  • Lateralidad: Diestro 
  • Motivo de consulta: “Temblor”
  • Motivo de interconsulta Fisiatría (intrahospitalario): “Certificado de discapacidad – Incapacidad”  
  • Solicitado por: Servicio de medicina interna.   

Examen físico hospitalización 26/07/2017

Normocéfalo, conjuntivas normocrómicas, escleras anictéricas. mucosa oral húmeda. 

- Cuello sin masas, ni megalias

- Tórax: rscs rítmicos sin soplos, rsrs bien ventilados sin agregados

- Abdomen blando, depresible sin dolor a la palpación. 

- Neurológico y osteomuscular: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, nómina, repite, calcula, lenguaje coherente y fluido (más de 50 palabras por minuto), Ptosís palpebral bilateral, pupilas isocóricas normorreactivas, movimientos oculares normales, no impresiona nistagmus, sin alteración de la sensibilidad en cara.

- Disartria sin compromiso en la inteligibilidad de las palabras.

- Eleva hombros simétricamente, reflejo nauseoso ausente.

- Tono: Aumentado Ashworth 1

- Arcos de movilidad: Cuello rotaciones, flexión y extensión sin alteraciones, con temblor de intención.  Hombro derecho flex-abd-add con arco completo, dolor en últimos grados de movilidad. Hombro izquierdo flexión y abd 100° con limitación por dolor.  Dolor al realizar rotación interna y externa con limitación en la mitad de movimiento 

- Codo derecho e izquierdo con flex-ext-pron-sup sin alteraciones

- Muñecas con arcos limitados en últimos grados.

- Caderas: arcos de movilidad con flexión, rotación externa e interna con limitación en últimos grados. 

- Rodillas con arco de movilidad pasivo completo. 

- Pie caído predominio derecho, con limitación para dorsiflexión y para adoptar posición neutra. 

- Sensibilidad: Presenta sensibilidad superficial y pin prick conservada hasta nivel C5 bilateral. Ulterior a esto presenta disestesias simétricas en ambos hemicuerpos. 

- Nivel sensitivo: C5

Fuerza: 

- Flexión de codo (C5): Derecho 5 Izquierdo 5

- Extensión de muñeca (C6): Derecho 5 Izquierdo 5

- Extensión de codo (C7): Derecho 5 Izquierdo 5

- Flexión de dedos (C8): Derecho 5 Izquierdo 5

- Abducción de dedos (T1): Derecho 5 Izquierdo 5

- Flexión de cadera (L2): Derecha 1 Izquierda 1

- Extensor de rodilla (L3): Derecho 1 Izquierdo 1

- Dorsiflexión (L4): Derecho 0 Izquierdo 0

- Extensor de hallux (L5): Derecho 0 Izquierdo 0

- Plantiflexión (S1): Derecho 0 Izquierdo 1

- Nivel Motor: L1

Tacto Rectal: Contracción voluntaria profunda de esfínter anal, No sensibilidad a la realización de tacto rectal. 

Reflejos: Hiperreflexia generalizada. 

Respuesta plantar flexora bilateral: Clonus bilateral agotable. 

Temblor de intensión de gran amplitud

- Funciones ejecutivas de lóbulo frontal: Flexibilidad: 25 animales en 1 minuto (normal) conceptualización normal, programación motriz (alterada por ataxia), sensibilidad a la interferencia (normal) Control inhibitorio (sin alteraciones).

- Cognición Minimental: 28 (no se puede evaluar escritura de frase y dibujo de polígonos por ataxia).

- Funciones motoras gruesas: Alteradas, solamente puede realizar cambios de posiciones en lecho, no realiza cambio a sedente, no realiza bipedestación

- Destrezas manuales: alteradas. ataxia importante

- Equilibrio: se logra equilibrio en sedente con manos de apoyo por dos minutos. retiro de manos genera perdida de equilibrio hacia adelante. 

Revisión por sistemas: Durante hospitalización ha presentado un episodio de retención urinaria que requirió cateterismo (previamente con diuresis espontanea en pañal) y estreñimiento con ultima deposición hace 3 días. 

Bartel actual 0/10

Paciente de 49 años quien refiere que en diciembre de 2015 presentó episodio de diarrea, fiebre, malestar general, rash generalizado.

Posterior a esto en enero 2016 presenta parestesias en lengua, disartria, disfagia para sólidos y tos al ingerirlos, pérdida de la fuerza que inicia en miembros inferiores con rápida progresión y compromiso de extremidades superiores con alteración para la deambulación, preservación de función de esfínteres. Consulta a hospital de Melgar y es remitido a hospital de Girardot (San Sebastián) en donde es hospitalizado con diagnóstico de Síndrome de Guillian Barre post Sika para valoración por neurología.

En valoración por neurología se evidencia diplejía facial periférica, sin alteración de movimientos oculares y sin compromiso de pares bajos, hiporreflexia estilo radial y bicipital con disminución de la fuerza en miembros inferiores distal 3/5 y proximal 3+/5, no signos piramidales y alteración sensitiva (disestesias). Se hizo diagnóstico de síndrome de Guillian Barre variante AMSAN (Neuropatía axonal sensitiva y motora aguda) HUGUES 2 con rápida progresión, asociado a diplejía facial, cuadriparesia flácida arrefléxica, se hospitaliza en UCI y se inicia manejo con inmunoglobulina intravenosa durante 5 días. Se solicita Estudios de electro diagnóstico y punción lumbar, Punción lumbar: Glucosa 65, proteínas 606 mg/dl con diagnóstico de disociación albumino citológica, durante hospitalización con signos de hipertensión endocraneana la cual es considerada efecto secundario a la aplicación de inmunoglobulina, asociada a meningitis aséptica. Paciente presenta parcial mejoría motora, sensitiva. Se da salida posterior a completar 5 días de inmunoglobulina y se deja tratamiento de rehabilitación ambulatorio, el cual el paciente continuo en Bogotá con realización de terapia física, ocupacional y de lenguaje. 

Paciente que en marzo de 2016 realizaba marcha con caminador, persistía disartria, hipertonía facial, fuerza generalizada 3+/ 5. Aumento de reflejos en 4 extremidades, Babinski negativo, lograba bípedo sin asistencia, se empieza a evidenciar un temblor generalizado, dismetría. 
En abril de 2016 se evidencia alteración importante de la marcha, parestesias, temblor generalizado, alteración esfinteriana por lo cual se remite a clínica Colombia en donde es valorado por neurología.

Valoración por neurología con evidencia de temblor que empeora con posición anti gravitatoria, marcha atáxica, temblor en flexo extensión de miembros superiores de características asimétricas (+derecho) con características rubro cerebeloso, hiperreflexia, respuesta plantar flexora bilateral 

Durante la hospitalización con hallazgos con RMN con evidencia de signos de desmielinización por lo que se sospecha otras enfermedades desmielinizantes entre las cuales está leucodistrofia de aparición tardía (dada por cognición limítrofe, compromiso de mielina progresivo, aparición tardía de sintomatología) Punción lumbar con VRLD negativo. EMG  normal. 

Exámenes genéticos ambulatorios negativos para enfermedad de Alexander con reporte (no conclusivo) Se inicia clonazepam para manejo de temblor. Se informa en resumen de hospital salida con fuerza ⅘, hiperreflexia generalizada, clonus agotable y respuesta plantar neutra bilateral, sin embargo, el paciente refiere que egresó sin caminar. 

Continuar rehabilitación ambulatoria. 

Paciente quien continúa estudios ambulatorios en seguimiento por servicios de infectología y neurología en busca de confirmar diagnóstico. 

En enero de 2017 asiste a control ambulatorio de infectologia considera que paciente presenta lesión medular estructural con hiper reflexia en miembros inferiores, arreflexia en superiores. y movimientos anormales de miembros superiores y la cabeza, y pérdida de control de esfinteres. se considera solicitar acuaporinas 4, vdrl, y ftabs, y resonancia magnética cerebral de control.   en el momento no se considera que se beneficie de serologías para dengue, zika ni chikungunya. ni seguimiento por infectología.

El día 22 de mayo en control ambulatorio es hospitalizado por el servicio de infectología del Hospital Universitario Nacional. 

¿Considera que el cuadro que presenta actualmente corresponde al de secuelas de un Sindrome de Guillain Barré?
¿Con el examen físico actual y la información hasta ahora encontrada cual sería su impresión diagnostica?
¿Qué exámenes paraclínicos solicitaría para confirmar su sospecha diagnostica?
¿Qué exámenes paraclínicos no tendrían relevancia para profundizar en el estudio del caso?
¿Luego de un año que se espera encontrar en un estudio electro diagnóstico de un paciente con Gullain Barre?